(miejscowość, data)

(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o zatrudnienie)

OŚWIADCZENIA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE
W związku z ubieganiem się przeze mnie o zatrudnienie w Ośrodku Pomocy Społecznej w Markach, ul. Kościuszki 39A, 05-270 Marki, na stanowisku:

oświadczam co następuje: 
1)	Jestem obywatelem polskim.
2)	Posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
3)	Nie byłam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.
4)	Cieszę się nieposzlakowaną opinią.
Dane dobrowolne:
5)	Posiadam orzeczenie/a o niepełnosprawności: TAK / NIE 
Kandydat, który zamierza skorzystać z uprawnienia, o którym mowa w art. 13a ust. 2 ustawy o pracownikach samorządowych, jest obowiązany do złożenia wraz z dokumentami kopii dokumentu potwierdzającego niepełnosprawność.

                                                                              (czytelny podpis)