Author: Antoni Widomski
Company: Urząd MIasta Marki

Załącznik nr 2												do zarządzenia nr 0152/ 60 /2006											Burmistrza Miasta Marki
												z dnia 28 sierpnia  2006 roku	
                      W N I O S E K  O  PRZYZNANIE  ZASIŁKU   SZKOLNEGO

     Dane osobowe wnioskodawcy
     Nazwisko	.............................................................   Imię .........................................................
     Pesel          ............................................................    NIP  .........................................................
     Adres  zamieszkania .................................................................................................................

Dane  personalne
Nazwisko ucznia/słuchacza |
Imiona ucznia/słuchacza |
Nazwisko i imię ojca |
Nazwisko i imię matki |
PESEL ucznia /słuchacza |

Miejsce zamieszkania ucznia/słuchacza
Miejscowość |
Ulica |
Adres do korespondencji
Miejscowość |
Ulica |

Proszę  o  przyznanie zasiłku szkolnego w związku  z ........................................................................................
...............................................................................................................................................................................

Przyznany  zasiłek proszę przekazać na konto .....................................................................................................
................................................................................................................................................................................

                                                               ................................................................................................                                                                                                                                                                           
                                                                                               (data i czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia)

UZASADNIENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wynikających z realizacji pomocy  w formie zasiłku  szkolnego, ich udostępniania osobom trzecim oraz ich ewentualnego przetwarzania przez osoby trzecie w celach wynikających z realizacji  rozliczeń finansowych.

                                                               ................................................................................................
                                                                                               (data i czytelny podpis jednego z rodziców, opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia)

Informacje dyrektora placówki o uczniu
Nazwa szkoły |
Ulica |
Miejscowość |
W roku szkolnym                       jest uczniem klasy |
Opinia dyrektora szkoły

.........................................................................
(pieczątka szkoły)

................................................................
(data i podpis dyrektora  szkoły)